개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
접수번호		접수일						처리기간	10일 이내
이의신청인	성 명					전화번호
	생년월일
	주 소
대리인 (대리인이 요구인 일 때만 작성)	성 명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항	[ ] 개인정보 열람 요구에 대한 제한·연기 및 거절 [ ] 개인정보 정정·삭제 요구에 대한 거절 [ ] 개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 [ ] 기타( )
이의신청 사유
「개인정보 보호법 」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
이의신청인					(서명 또는 인)
대구광역시 남구청장			귀하